Pengajuan Usul Tugas Belajar
Nama :
Jhon Rullo
NIP :
1976554422887
Nama Jabatan :
Kepala Dinas Pendidikan
Unit Kerja :
Dinas Pendidikan
Perangkat Daerah :
Dinas Pendidikan
Berkas yang Harus Diunduh/Didownload
Berkas yang Harus Diunduh/Didownload:
(Form harus di download, kemudian diisi, diberi materai dan ditandatangani)

1. Form surat perjanjian:


2. Form surat pernyataan ganti rugi:





Berkas yang harus dipersiapkan:
(Berkas di scan dari berkas asli)

Dokumen:
1. Surat pengantar/usulan dari perangkat daerah
2. Surat perjanjian
3. Surat pernyataan ganti rugi (bagi pendanaan tugas belajar berasal dari APBN dan APBD)
4. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
5. Surat pernyataan tidak sedang dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin
6. Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipenjara
7. Surat pernyataan tidak sedang menjalani cuti di luar tanggungan negara dan/atau menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS
8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin paling kurang tingkat sedang dalam 1 (satu) tahun terakhir
9. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap dalam 1 (satu) tahun terakhir
10. Surat pernyataan tidak pernah dibatalkan atau dihentikan tugas belajarnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir
11. Akreditasi program studi B bagi program studi perguruan tinggi dalam negeri atau program studi C bagi program studi perguruan tinggi dalam negeri yang belum memiliki akreditasi B atas persetujuan menteri atau diakui oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan bagi program studi perguruan tinggi luar negeri
12. Surat keterangan terdaftar perguruan tinggi/LOA
13. Ijazah dan transkrip terakhir
14. SK jabatan terakhir
15. SK pangkat/gol terakhir
16. Penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir